کلیات

بیمه سلامت، بیمه درمان یا بیمه بهداشت و درمان، نوعی بیمه است، که پرداخت یا تحمیل هزینه‌های مختلف خدمات سلامت و پزشکی، اعم از ارتقاء سلامت، پیشگیری، درمان و توانبخشی افراد بیمه شده را، می‌پذیرد.
به بیان دیگر، ترتیباتی که به موجب آن بیمه‌گر بر اساس بند‌های بیمه‌نامه، مقادیر مشخصی پول را، در جهت جبران هزینه‌های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری و حوادث، به بیمه‌شدگان پرداخت می‌کند، را بیمه سلامت یا بیمه درمانی می‌گویند. بیمه سلامت روستاییان و عشایر بخشی از نظام سلامت بیمه در ایران است.

ماهیت بیمه

بیمه سلامت همگانی که تحت عنوان بیمه سلامت از آن یاد می‎شود، یکی از بیمه‎های مهم کشور برای اقشار کم درآمد و اقشاری است که تاکنون از مزایای بیمه‎ای بهره نبرده‎اند.

افراد تحت پوشش

دفترچه بیمه سلامت همگانی به همه اقشار جامعه تعلق ندارد، بلکه عده‎ای خاص تحت شرایطی خاص می‎توانند از آن بهره‌مند شوند.  بیمه سلامت همگانی جهت ارائه خدمات درمانی به افراد تحت پوشش راه اندازی شده که قاعدتا با هزینه‎های زیادی برای دولت به همراه بوده است. اما دولت تدبیر و امید در طرح تحول سلامت حضور این بیمه را به صورت جدی پیگیری کرد تا همه مردم به یک میزان از خدمات استفاده کنند و برخی از آن‌ها هزینه خدمات را به صورت آزاد پرداخت نکنند. اما باز هم با چنین وضعیتی برخی از مردم بدون پوشش بیمه‎ای در حال زندگی هستند.


راه اندازی سامانه بیمه سلامت همگانی

در ابتدای راه اندازی بیمه سلامت همگانی سامانه‎ای برای ثبت نام آن در نظر گرفته شد که با حجم نسبتا بالایی از متقاضیان روبه رو شد. اما بر اساس سنجش سامانه تمامی متقاضیان برای دریافت این خدمت همگانی مورد تأیید نبوده و تنها برخی از آن‌ها تأیید شدند. علت این امر چند بیمه‌ای بودن برخی از افراد و نبود شرایط لازم تعیین شده برای بیمه سلامت همگانی معرفی شد. سامانه به صورت خاصی بیمه‎هایی که فرد تحت پوشش آن‌ها قرار دارد را به صورت الکترونیکی بررسی خواهد کرد. به همین دلیل این بیمه تنها برای افرادی قابلیت استفاده دارد که از هیچ نوع پوشش بیمه‌ای برخوردار نباشند.

بیمه شدگان گذشته و شرط استفاده از بیمه سلامت

بیمه سلامت همگانی همچنین برای افرادی که قبلا بیمه بوده اند، اما هم اکنون چندین ماه از عدم برخورداری از بیمه آن‌ها می‎گذرد نیز شرایط استفاده دارد. به عنوان مثال برخی از کارگران فصلی که از زمان شروع قرارداد تا زمان اتمام آن تحت پوشش بیمه قرار دارند و هم اکنون در شرایط از کارافتادگی و... به سر می‎برند، می‎توانند از بیمه سلامت همگانی استفاده کنند، اما باید حدود شش ماه از اتمام قرارداد آن گذشته باشد.

تفاوت بیمه سلامت با بیمه روستایی

یکی از تفاوت‎های بسیار مهمی که برای بیمه سلامت همگانی نسبت به بیمه روستایی در نظر گرفته شده، عدم وجود سیستم ارجاع می‎باشد؛ بنابراین همانند بیمه تأمین اجتماعی و... به صورت عادی می‎توان به متخصص و فوق تخصص و... مراجعه نمود. البته وجود نظام ارجاع می‌تواند تا حد ممکن از مراجعه‎های بی مورد به سطوح بالاتر پیشگیری کند، باید توجه داشت هرچه این میزان کمتر باشد هزینه‎های اضافی نیز کاهش خواهد یافت.
افرادی که در سنین قانونی به سر می‎برند و شرایط لازم برای بیمه سلامت همگانی را در اختیار دارند می‎توانند به صورت فردی از مزایای این بیمه استفاده نمایند. در بیمه سلامت شما می‎توانید با اثبات وجود یک بیماری خاص در خود و یا در اطرافیان از مزایای بیمه‌ای رایگان این نوع از پوشش بیمه‎ها نیز بهره ببرید.


مشکلات بیمه سلامت همگانی

متأسفانه در حال حاضر بیمه سلامت کشور از زمان ورود خود به بازار بیمه‌ای با مشکلات مالی شدیدی همراه بوده است. بسیاری از کلینیک‎ها، بیمارستان‎ها، آزمایشگاه‎ها و... همکاری خود را با این بیمه قطع نموده‎اند و تا تسویه کامل هیچگونه تخفیف بیمه‌ای را ارائه نمی‎دهند.
بیمه شدگان نیز برای دریافت خدمت از اینگونه مراکز با مشکل مواجه هستند و در حقیقت باید مبلغ مورد نظر را به صورت تمام و کمال پرداخت نمایند. در حالی که این شرایط به نفع آن‌ها نبوده و هیچ فرقی بین زمان بیمه شدگی آن‌ها با زمانی که بیمه‎ای در کار نبوده وجود ندارد. دولت باید با جدیت بیشتری نسبت به حل اینگونه مسائل اقدام نماید تا همه مردم با همان هدف ابتدایی راه اندازی این بیمه به یک میزان از مزیت‎ها برخوردار شوند.

• در مورد پرونده الکترونیک سلامت بیشتر بخوانید