85 درصد افراد فاقد بيمه بي‌بضاعت هستند

مدير عامل سازمان بيمه سلامت به «اعتماد» مي‌گويد كه نسبت به نتيجه فراخوان ثبت نام 7 الي 9 ميليون جمعيت فاقد پوشش بيمه درمان خوشبين است. به گفته انوشيروان محسني بندپي، ظرف پنج روز گذشته، سامانه ثبت نام بيمه همگاني هر ساعت به طور متوسط مي‌توانسته پذيراي حدود 25 هزار نفر مراجعه‌كننده باشد اما در حالي كه دكتر محسني اذعان دارد از جمعيت 7 الي 9 ميليون نفري فاقد پوشش بيمه درماني، 85 درصد و حدود شش ميليون نفر، محروم و بي بضاعت و كم‌درآمد هستند كه مي‌توان احتمال محروميت آنها از تكنولوژي روز و اينترنت خانگي را پررنگ دانست.

به نوشته «اعتماد»، مشاهدات از دفاتر پيشخوان دولت و ساير مراكزي كه مجوز ثبت نام از افراد فاقد پوشش بيمه را داشته‌اند، نشان مي‌دهد كه نه‌تنها حجم مراجعات با اعداد قابل پيش‌بيني مسوولان سازمان بيمه سلامت چندان همخواني ندارد بلكه خلوتي صحنه تبليغات از دعوت به ثبت نام در طرح بيمه رايگان همگاني صرفا مي‌تواند نگاه را به ضعف اطلاع‌رساني درباره مهم‌ترين قدم دولت براي كاهش بار هزينه‌هاي درمان از دوش مردم معطوف كند كه تداوم آن، ضربه قابل توجهي به پيش‌بيني‌هاي مسوولان نظام سلامت وارد خواهد كرد. در اثناي همين رخوت اطلاع‌رساني است كه دكتر محسني مي‌گويد كه در آينده‌اي نه چندان دور، داشتن كارت بيمه پايه همچون كارت ملي و شناسنامه الزامي و اجباري خواهد بود.

ظرف چند ماه گذشته آمارهايي درباره جمعيت 13 ميليوني و 10 ميليوني و 11 ميليوني فاقد بيمه درمان اعلام شد. دقيقا چه تعداد از جمعيت روستايي يا شهري فاقد پوشش بيمه درمان هستند؟

در پايشي كه در سال 92 در 23 ميليون نفر جمعيت روستايي، عشاير و شهرهاي كمتر از 20 هزار نفر انجام داديم، 3 درصد اين افراد و حدود 700 هزار نفر فاقد پوشش بيمه پايه سلامت بودند. اما هدفگذاري بيمه سلامت همگاني، ساكنان حاشيه كلانشهرها هستند و نتايج مطالعات به ما نشان داد كه حدود 35 الي 40 درصد ساكنان حاشيه كلانشهرها فاقد دفترچه بيمه پايه هستند. تا ساعت 19 و 30 روز پنجشنبه و در چهارمين روز از ثبت نام بيمه سلامت همگاني هم يك ميليون و 470 هزار نفر در سامانه ثبت نام كردند با اين يادآوري كه در شهر تهران، بيشترين تعداد ثبت‌نام با مراجعه 390 هزار نفر ثبت شده و شهرهاي مشهد و اصفهان و تبريز در رتبه‌هاي بعد قرار گرفته‌اند. در واقع مراجعات مربوط به افرادي بوده كه بيكار و بي‌پول و كم‌درآمد بوده و همان اتباع ايراني هستند كه حتي توان پرداخت 15 الي 50 درصد حق بيمه را هم نداشتند. با توجه به مطالعاتي كه انجام شده، پيش‌بيني ما اين است كه 7 الي 9 ميليون نفر از جمعيت كشور غير از جمعيت 700 هزار نفري روستاييان و عشاير، فاقد بيمه پايه درمان باشند.

اعلام شده كه براي ثبت نام شش ميليون جمعيت شهري‌نشين فاقد پوشش بيمه پايه درمان 800 ميليارد تومان اختصاص يافته است. آيا اين اعلام به اين معناست كه فاز دومي براي ثبت نام افراد باقيمانده اجرا مي‌شود يا كه 800 ميليارد تومان براي ثبت نام تمام جمعيت محروم از بيمه درمان كفايت مي‌كند ؟

فاز دومي براي ثبت نام نداريم و تمام افراد فاقد دفترچه بيمه در همين مرحله و حتي در ماه‌هاي پس از ارديبهشت ثبت نام خواهند شد و حتي اگر هزينه ثبت نام و پوشش بيمه‌يي افراد از رقم 800 ميليارد تومان هم فراتر برود، طبق صحبتي كه با ستاد هدفمندي يارانه‌ها داشتيم و همچنين در پي موافقت معاونت نظارت راهبردي رييس‌جمهوري، مازاد هزينه‌كرد براي ثبت نام و پوشش بيمه‌يي براي جمعيت مشمول، در فهرست مطالبات ما از دولت ثبت خواهد شد.

روستاييان بايد تحت پوشش بيمه درمان روستايي باشند. بنابر مصوبه مجلس هم يك درصد ماليات بر ارزش افزوده و حدود 3 هزار ميليارد تومان در اختيار سازمان بيمه سلامت قرار مي‌گيرد تا پوشش بيمه‌يي روستاييان با اين رقم تكميل شود. آيا مجاز هستيد از اين رقم براي جبران كسري اعتباري پوشش بيمه همگاني جمعيت شهري هزينه كنيد؟

خير. طبق مصوبه مجلس، سازوكاربيمه‌يي پوشش كامل بيمه پايه درمان روستاييان بايد از طريق سازمان بيمه سلامت اجرايي شود. در سال 92، سرانه درمان روستاييان 4900 تومان بود كه در لايحه دولت به 8500 تومان افزايش يافت اما باز هم معادل نيمي از سرانه بيمه ايرانيان و كاركنان دولت بود. ما با ارائه اطلاعات به مجلس اعلام كرديم كه اين پوشش بيمه براي روستاييان ناكافي است و بنابراين، آنها اين رقم را مصوب كرده و در اختيار سازمان بيمه سلامت قرار دادند. امروز با اين تخصيص و طبق تفاهمنامه‌يي كه با وزارت بهداشت منعقد خواهيم كرد، سطح خدمات پايه سلامت ارائه شده براي روستاييان با بيمه كاركنان دولت و بيمه ايرانيان و بيمه همگاني يكسان شده و در واقع اختصاص 3 هزار ميليارد تومان براي ارتقاي سطح پوشش بيمه پايه روستاييان بوده است.

قصد سازمان بيمه سلامت ايرانيان و دولت اين بوده كه افراد محروم و اقشار كم‌درآمد و بي‌بضاعت از اين فرصت استفاده كرده و از كمك دولت بهره‌مند شوند. در حالي كه در كشور، افراد متمكني هم هستند كه به هر دليل تاكنون از پوشش بيمه دولتي استفاده نكرده‌اند اما ممكن است مانند اتفاقي كه در ثبت‌نام يارانه‌ها هم شاهد بوديم، حالا بخواهند از كمك دولت منتفع شده و حتي خود را در زمره افراد كم درآمد و محروم معرفي كنند تا به رايگان تحت پوشش بيمه قرار بگيرند، به احتمال اين سوءاستفاده فكر كرده‌ايد؟

البته اين سوءاستفاده نيست. پيش بيني ما اين است كه حدود 85 درصد افراد فاقد دفترچه بيمه، بي‌بضاعت و كم‌درآمد هستند كه در سال 93، تمام جمعيت فاقد پوشش بيمه از بيمه همگاني رايگان بهره مند مي‌شوند اما درسال 94، دولت ضمن بررسي نيازمندان يارانه، افراد غيرنيازمند را از فهرست دريافت يارانه حذف مي‌كند و آنها ملزم به پرداخت حق بيمه هم خواهند شد.

يعني امسال افراد متمكن هم از بيمه رايگان استفاده مي‌كنند؟

در سطح بيمه پايه بله. در واقع تصميم اين بود كه افرادي كه از دريافت يارانه انصراف مي‌دهند با اعطاي بيمه پايه رايگان از سوي دولت مورد تشويق قرار بگيرند.

در حالي كه اجراي قانون بيمه همگاني تاخير 20 ساله داشته، دولت امسال با اختصاص اعتبار جداگانه در قانون بودجه 93، برخورداري از بيمه پايه درمان را اجرايي كرد. ممكن است براي سال 94 به علت كمبود بودجه يا كم‌توجهي مجدد به قانون، باز هم به وضع سال‌هاي گذشته عقبگرد كنيم؟

آيين‌نامه پوشش بيمه همگاني طبق تاكيد بند الف ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه در دستور كار دولت قرار گرفته و بايد الزامات و تعهداتي براي اين برخورداري ايجاد شود زيرا داشتن بيمه پايه همگاني از اين پس يك اجبار خواهد بود و همچون داشتن شناسنامه و كارت ملي، براي مواردي مثل تحصيل در تمام مقاطع تحصيلي، تمديد گذرنامه، ازدواج و حتي در مراجعه به بانك‌ها الزامي مي‌شود.

اجبار به داشتن بيمه همگاني از چه زمان اجرايي مي‌شود؟

فعلا در قالب آيين‌نامه در نوبت بررسي هيات دولت قرار گرفته و ستاد هدفمندي يارانه‌ها هم مصوب كرده كه برخورداري از اين بيمه، فعلا رايگان باشد و پس از پايان فراخوان ثبت نام، مي‌تواند در اولويت كار دولت قرار بگيرد.

ظاهرا خدمات قابل ارائه با اين پوشش بيمه‌يي مشابه خدمات تحت پوشش بيمه خدمات درماني خواهد بود با همان سطح تعرفه دولتي، در حالي كه امروز جمعيت تحت پوشش بيمه‌هاي خدمات درماني و دولتي از كيفيت خدمات ارائه شده راضي نيستند، قرار است حدود 10 ميليون نفر هم به افراد تحت پوشش بيمه دولتي اضافه شود. كيفيت خدمات را چطور ارتقا مي‌دهيد؟

برداشت شما صحيح است. در واقع در سال‌هاي قبل، تعرفه بيمارستان‌هاي دولتي كم بود و سازمان‌هاي بيمه‌گر هم قراردادها را با حداقل‌ها منعقد مي‌كردند علاوه بر آنكه همين حداقل‌هاي تعرفه‌يي هم با 6 يا 7 ماه تاخير از سوي سازمان‌هاي بيمه‌گر پرداخت مي‌شد. بنابراين حداقل‌هاي خدمت آن هم با كيفيت پايين به دارندگان دفترچه‌هاي بيمه ارائه مي‌شد. اما در سال 93 شاهد افزايش 44 درصدي تعرفه‌هاي دولتي درمان و رشد 85 درصدي هتلينگ بيمارستان‌هاي دولتي و حركت به سمت واقعي شدن قيمت خدمات هستيم. وزير بهداشت اعلام كرد كه زايمان طبيعي در بيمارستان‌هاي دولتي رايگان مي‌شود. بدهي سازمان بيمه سلامت به بيمارستان‌ها، صفر و پرداخت شده و از اين پس، بيماران بستري در بيمارستان‌هاي دولتي از ارجاع براي تامين ملزومات مصرفي همچون تجهيزات قلب و عروق، ارتوپدي، مغز و اعصاب و چشم معاف مي‌شوند. دولت، خريد راهبردي خدمات همزمان با افزايش تعرفه‌هاي درماني و پرداخت به روز بيمه‌ها را تصويب كرده و سازمان بيمه سلامت هم موظف است كه خريد خدمات را بر اساس خريد راهبردي انجام دهد. پيش‌بيني من به عنوان كارشناس نظام سلامت اين است كه با اين اتفاقات، كيفيت خدمات ارتقا يافته و روند صعودي پرداخت از جيب مردم، حداقل تا 10 درصد كاهش مي‌يابد ضمن آنكه فرانشيز بيمارستان‌هاي دولتي براي جمعيت 23 ميليون نفري روستاييان و افراد تحت پوشش طرح پزشك خانواده در دو استان فارس و مازندران هم به 5 درصد كاهش خواهد يافت.

اما به هر حال پرداخت براي اين خدمات بايد از طرف سازمان‌هاي بيمه‌گر تقبل شود. البته امسال سازمان بيمه سلامت با رشد 65 درصدي اعتبارات مواجه بوده اما چون هنوز تجميع بيمه‌ها در سازمان بيمه سلامت به طور كامل اتفاق نيفتاده و حتي برخي سازمان‌ها مانند تامين اجتماعي، همچنان از ملحق شدن به بيمه سلامت امتناع مي‌كنند، ممكن است كه ساير بيمه‌هاي درمان از رشد اعتباري مشابه سازمان بيمه سلامت برخوردار نشده و حتي به جمعيت تحت پوشش خود فشار بياورند و حاضر به تقبل هزينه‌هاي درمان آنها نشوند.

اعتبارات جهت معاف شدن بيماران از تامين ملزومات مصرفي بيمارستان‌ها در اختيار وزارت بهداشت است. هر چند كه ساز و كار بيمه‌يي براي آن تعريف خواهد شد اما تمام بيمه‌شدگان مراجعه كننده به بيمارستان‌هاي دولتي تحت پوشش اين معافيت قرار مي‌گيرند. تجميع بيمه‌ها هم در حال پيگيري است كه البته اقدامي فراتر از حوزه وظايف سازمان بيمه سلامت است و بايد در مجلس و هيات دولت براي يكدست كردن پايه بيمه سلامت در كشور اقدام شود.

آخرين مطالبات سازمان بيمه سلامت از دولت چه رقمي است؟

دولت در سال 92 تمام مطالبات سال گذشته را پرداخت كرد و آنچه باقي ماند مربوط به سنوات قبل و حدود 800 ميليارد تومان است.